Tout savoir sur la prématurité


Publié le : 17/05/2020 11:09:39 - Catégories : Guides, études et conseils


Tout savoir sur la prématurité

Qu’est-ce qu’un prématuré?

Un nourrisson né à moins de 37 semaines de gestation (après la conception) est dit prématuré. Les nourrissons dont le poids de naissance est inférieur à 1000g sont dits d’extrêmement faible poids de naissance. Les nourrissons dont le poids de naissance est compris entre 1000 et 1500g sont dits de très faible poids de naissance et les nourrissons dont le poids de naissance est compris entre 1500 et 2500g sont dits de faible poids de naissance.

On distingue trois niveaux de prématurité :

- la prématurité moyenne qui correspond à une naissance intervenant entre la 32e et la 36e semaine d’aménorrhée révolue (7 mois à 8 mois de grossesse),
- la grande prématurité correspondant à une naissance intervenant entre la 28e et la 32e SA (6 mois à 7 mois de grossesse),
- et la très grande prématurité pour les naissances intervenant avant 28 semaines, soit en deçà de 6 mois de grossesse.

Parmi les enfants qui naissent prématurément, 85 % sont des prématurés moyens, 10 % sont des grands prématurés et 5 % sont des très grands prématurés. Un tiers des enfants prématurés sont issus de grossesses multiples.

En France, en 2019, on comptabilise 753.000 naissances. Le taux de prématurité  est de 8 %, soit 60 000 bébés nés prématurés. 

Se préparer à l’accouchement prématuré

Le suivi médical au cours de la grossesse permet de repérer des situations à risques et de dépister des complications susceptibles de conduire à un accouchement prématuré (retard de croissance, hypertension maternelle…). En cas de risque d’accouchement prématuré, une administration de corticoïdes dans les 10 jours précédents la naissance permet d’accélérer la maturation pulmonaire du fœtus, d’éviter dans certains cas des difficultés respiratoires et cérébrales néonatales ainsi que des décès. Dans ces circonstances, la mère doit être orientée vers une maternité de type III disposant d’un service de réanimation néonatale.

Pourquoi le prématuré a-t-il besoin de soins spéciaux? 

La naissance prématurée d’un enfant interrompt son développement in utero : ses organes sont présents mais ils sont immatures. Ceci concerne principalement quatre organes : le cerveau, les poumons, le tube digestif et le canal artériel.

Immaturité du système nerveux central

Bien que les structures cérébrales soient en place, le cerveau des grands prématurés est immature. Des étapes essentielles à son développement se produisent entre la 24e et la 32e semaine de gestation. La naissance prématurée vient donc interrompre le processus normal de maturation et le développement cérébral optimal.

Une surveillance régulière par électroencéphalogramme et par l’imagerie est nécessaire au cours des premières semaines pour dépister d'éventuelles anomalies, en particulier en cas de grande prématurité.

En cas de menace d’accouchement prématuré, l’administration de corticoïdes à la mère réduit le risque d’hémorragie cérébrale chez l’enfant. Parfois associé, le sulfate de magnésiumsemble également réduire le risque de paralysie cérébrale.

Immaturité pulmonaire

Des poumons matures produisent une substance qui tapisse la surface des alvéoles pulmonaires et permet leur bon fonctionnement : le surfactant. Chez les prématurés, les poumons ne produisent pas encore cette substance, ce qui entraine des difficultés respiratoires. La possibilité de synthétiser le surfactant apparaît en moyenne après la 32e semaine, mais il existe une grande variabilité d’un enfant à l’autre.
Il est donc nécessaire d’administrer aux enfants prématurés un surfactant exogène, à l’aide d’une sonde d’intubation. Une assistance respiratoire sous forme de ventilation mécanique nasale ou par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation est également utilisée pour pallier l’immaturité pulmonaire.

Les prématurés nés à moins de 34 à 36 semaines de grossesse font par ailleurs fréquemment des pauses respiratoires (apnées) dues à l’immaturité de la commande neuro-respiratoire. Ces pauses peuvent entraîner une diminution de la quantité d’oxygène dans le sang nécessitant la mise en place d’une assistance respiratoire. Un traitement par un dérivé de caféine stimule les centres neuro-respiratoires. Il est systématiquement délivré aux grands prématurés.

IMMATURITÉ CARDIORESPIRATOIRE

Des ralentissements de la fréquence cardiaque sont fréquents chez le prématuré, en raison de l’immaturité du système de contrôle du rythme cardiaque qui le rend très sensible à toute variation (manque d’oxygène, pause respiratoire, reflux gastrique…). En outre, il existe chez le fœtus un canal qui laisse communiquer l’aorte et l’artère pulmonaire pendant la vie fœtale. Ce canal s’obstrue spontanément et définitivement à la naissance. Mais chez le prématuré, il tarde à se fermer et peut entrainer un reflux de sang vers le poumon. Dans ces cas, un traitement médicamenteux est nécessaire pour le fermer.

Immaturité digestive

Le prématuré n’a pas encore le réflexe de succion et ses mécanismes de déglutition et de respiration ne sont pas coordonnés. Dès lors, avant un âge gestationnel de 34 semaines l’alimentation des enfants se fait par voie entérale, à l’aide d’une sonde introduite dans le tube digestif via la bouche. Le choix du lait dépend de l’âge gestationnel. Le lait maternel est recommandé, qu’il provienne de la mère ou de lactarium (banque de lait de femme). Il peut être enrichi. Il existe également du lait spécifique pour prématurés.

Autres immaturités

En raison d’une immaturité hépatique, les prématurés ont le plus souvent un ictère (jaunisse) qui débute vers le 2 ou 3e jour de vie et dure quelques jours. Il résulte de la dégradation naturelle des globules rouges. L’ictère est traité par photothérapie.

Les reins sont également immatures, ce qui nécessite de contrôler régulièrement le volume et le contenu des urines, pour adapter les besoins du nouveau-né en nutriments ou encore en érythropoïétine produite par les reins.

Il existe enfin une immaturité du système immunitaire qui peut entrainer des infections graves.

Parcours de soin du prématuré

La prise en charge de l’enfant dépend de son stade de prématurité. Les prématurés extrêmes et grands prématurés sont accueillis en service de réanimation néonatale où ils reçoivent les soins nécessaires et adaptés à leurs risques et bénéficient d’une surveillance renforcée. Ils sont ensuite orientés vers les soins intensifs, puis en service de néonatalogie quand leur état de santé est stable.

Les prématurés sont placés en couveuse pour les maintenir à 34°/35° C, température équivalente à celle du ventre de la mère. L'atmosphère de la couveuse doit par ailleurs présenter un taux d’humidité de 80 %. Les enfants peuvent sortir de couveuse à partir de 2 kg.

En outre, leur prise en charge doit s’intégrer dans le plus grand respect possible de leur rythme veille/sommeil, pour réduire le stress généré par les stimulations extérieures. L’objectif de ces soins est de coller au plus près avec l'environnement intra-utérin : niveau bas de lumière, pas d’alternance jour/nuit, faible niveau sonore, postures respectant la position physiologique en flexion... Dans ce cadre, le contact avec les parents est très fortement encouragé sous forme de "peau à peau". Ce contact rapproché rassure l’enfant, réduit son stress et favorise les montées de lait chez la mère. Les enfants ayant de nombreux contacts en "peau à peau" avec leurs parents ont une évolution plus favorable, avec une amélioration du rythme cardiaque, de la fréquence respiratoire ou encore du sommeil.

Généralement, un enfant peut sortir de l’hôpital lorsqu’il est devenu autonome du point de vue respiratoire et digestif. L’hospitalisation à domicile permet de raccourcir la durée d’hospitalisation.

L’apparence du bébé prématuré

Les nourrissons d’extrêmement faible poids de naissance et les nourrissons de très faible poids de naissance peuvent être très fragiles. Étant donné que leur peau est immature, leurs vaisseaux sanguins sont très apparents, ce qui donne une coloration violet rougeâtre à leur peau. Cette dernière peut être «collante» au toucher et se meurtrir et se déchirer facilement. De plus, la majorité des grands prématurés sont recouverts d’un duvet très fin, appelé lanugo, sur presque tout le corps. Ce duvet disparaît au fur et à mesure que le bébé grandit.

La tête de votre tout petit bébé peut sembler trop grosse pour son corps. Ses bras et ses jambes semblent plutôt longs. Chez le grand prématuré, peu de graisse recouvre les os. Au fur et à mesure que le corps se développe et fabrique de la graisse, la tête, les bras et les jambes commencent à avoir un aspect plus normal.
Il n’est pas rare que les paupières d’un grand prématuré (nourrissons d’extrêmement faible poids de naissance) soient collées à la naissance.

Elles finissent par s’ouvrir avec le temps. Les oreilles peuvent aussi continuer de se former. Elles peuvent être très près de la tête et avoir peu de cartilage, tissu qui donne aux oreilles leur forme finale. Si elles sont pliées ou recourbées, elles peuvent rester dans cette position pendant quelque temps. Ne vous inquiétez pas. Avec le temps, le cartilage se développe et permet aux oreilles de reprendre une forme normale quand on les touche.

Le petit garçon né très prématurément a un tout petit pénis, et ses testicules ne sont pas descendus dans le scrotum. Chez la petite fille prématurée, le clitoris fait saillie parce que les lèvres (peau autour du clitoris et du vagin) ne sont pas pleinement formées.

Les mouvements du bébé prématuré

Il est fréquent que les grands prématurés bougent très peu. Quand ils bougent, leurs mouvements sont saccadés ou ils semblent sursauter.  Ces gestes saccadés sont dus à un manque de contrôle des muscles et à l’immaturité des réflexes. Étant donné que les muscles peuvent être faibles,  les signes d’augmentation de la force et de l’habileté sont à surveiller étroitement. Plus bébé dormira, mangera et prendra du poids, plus sa peau et la forme de son corps commenceront à ressembler davantage à celle d’un bébé plus âgé. Bébé se mettra également à bouger davantage comme un nourrisson né à terme.

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